Doppler Obstetrico
ECOGRAFÍA DOPPLER OBSTÉTRICO
En los últimos años se han incrementado enormemente las capacidades de representación del flujo sanguíneo mediante el ultrasonido Doppler.
El ultrasonido Doppler fetal es una herramienta utilizada para el estudio del embarazo, siendo de utilidad principal en embarazos que se encuentren en el segundo trimestre y tercer trimestre, y el cual ha mostrado beneficios en pacientes con factores de riesgo como hipertensión.
Todo estudio Doppler debe acompañarse de una evaluación de la biometría fetal y de la estimación de la cantidad de líquido amniótico.
ARTERIAS UTERINAS:
El Doppler de las arterias uterinas no evalúa la salud fetal ni determina la toma de conductas obstétricas.
Un resultado anormal solo indica riesgo aumentado de desarrollar complicaciones como: preeclampsia, RCIU o desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
El resultado es anormal cuando se constata, al menos, uno de estos ítems (después de la semana 24):
1. Presencia de notch protodiastólico
2. Índices aumentados (I A/B mayor de 2,60 y/o IR mayor de 0,62)
ARTERIA UMBILICAL:
Entre los fetos de bajo peso para la edad gestacional (sospechados clínicamente y corroborados con ecografía), el Doppler de arteria umbilical permite seleccionar a un grupo de mayor riesgo que es aquel en el cual patología es de origen placentario y por ende, se asocia con hipoxia fetal.
Se deben considerar dos tipos de resultados anormales:
· Disminución del flujo de fin de diástole (aumento de resistencia vellositaria)
· Flujo de fin de diástole ausente o reverso
El primero indica posible origen hipóxico del problema y alerta para efectuar un seguimiento muy estricto de la salud fetal con monitoreo fetal, evaluación de la cantidad de líquido amniótico, autocontrol de MAF y reevaluación Doppler.
La ausencia de flujo o flujo reverso son indicadores graves que se asocian con una muy elevada mortalidad perinatal (80 veces mayor probabilidad de muerte neonatal) y con aumento de la incidencia de anomalías estructurales y cromosómicas. Ante esta circunstancia se debe considerar la terminación del embarazo
Como referencia para memorizar (no son valores exactos) se puede considerar normal un I A/B en la semana 30 de alrededor de 3 y en el término alrededor de 2, aproximadamente.
ARTERIA CEREBRAL MEDIA:
El patrón normal es altamente pulsátil, disminuyendo su resistencia al llegar al término.
En fetos hipóxicos se produce una vasodilatación cerebral (efecto brain-sparing) y miocárdica, al tiempo que aumenta la resistencia de los otros parénquimas.
Esta redistribución de flujos no parece ser un signo ominoso, sino el reflejo de una compensación hemodinámica que debe poner al obstetra en una situación de alerta, procediendo a efectuar una vigilancia cuidadosa de la salud fetal.
Pero como el efecto brain sparing es transitorio, su desaparición es un signo de alarma muy importante que justificaría una conducta activa ya que la recuperación del perfil de alta resistencia puede ser consecuencia de un edema cerebral que aumenta la presión intracranenana.
La relación cerebral / umbilical normal es mayor de 1
Como referencia para memorizar (no es un valor exacto) el IR de la ACM es alrededor de 0,80 hasta la semana 36 y luego disminuye.
VENA UMBILICAL:
Normalmente tiene un flujo constante, no pulsátil. El patrón pulsátil es un signo de muy mal pronóstico, que amerita tomar una conducta activa
ADVERTENCIA:
Se asume que el estudio se realiza en la segunda mitad del embarazo y en condiciones ideales, a saber: sin MAF, movimientos respiratorios fetales, hipo fetal ni hipotensión postural materna ni, tampoco, excesiva compresión del transductor sobre la calota fetal.
Cualquiera de estas situaciones puede alterar los resultados y su interpretación
VASOS ESTUDIADOS Y PARÁMETROS UTILIZADOS
1) Arteria Umbilical (AU):
a. índice de pulsatilidad (IP)
b. presencia/ausencia de flujo diastólico
2) Arteria Cerebral Media (ACM):
a. IP
b. velocidad máxima (Vmax; sólo en casos de anemia fetal)
*en caso de no poder obtenerse la ACM por la posición de la cabeza, se puede intentar media la arteria carótida a nivel del cuello fetal. El parámetro será también la IP.
3) Ductus venoso (DV):
a. IP
b. presencia/ausencia de flujo atrial
4) Vena Umbilical (UV):
SECUENCIA PARA LA EXPLORACIÓN FETAL EN CASOS DE SOSPECHA DE HIPOXIA FETAL
1. La secuencia típica de alteraciones en los casos de deterioro fetal por restricción placentaria es la siguiente:
2. Aumento de resistencia placentaria, reflejado por un incremento en el IP de la AU.
3. Redistribución de flujo sanguíneo fetal, manifestado principalmente por vasodilatación de la ACM.
4. Alteración de flujos venosos fetales: es la fase final de esta cadena y corresponde a la disminución en la compliance de las cavidades derechas por isquemia cardíaca.
5. Recuperación de flujo cerebral normal: es signo de muerte fetal inminente y corresponde a la pérdida de mecanismos de autorregulación de irrigación cerebral.
6. Por tanto, el orden lógico que se debe seguir en la exploración Doppler es el siguiente:
7. Arteria Umbilical (AU).
8. Si aumento resistencia placentaria (PI-AU > p95) evaluar arteria cerebral media (ACM). Si no es posible hacerlo, puede intentarse el Doppler de arteria carótida (AC).
9. Si vasodilatación cerebral (PI-ACM < p5), Doppler de ductus venoso (DV) y vena umbilical (VU).
10. En todas estas condiciones debe determinarse sistemáticamente AU y ACM por la posibilidad de que exista hipoxia fetal
11.
Considerando la secuencia de deterioro antes mencionada, se utilizarán las siguientes definiciones para los hallazgos de la exploración:
· Tipo I: normal
· Tipo II: aumento moderado de resistencia placentaria sin signos de redistribución (arteria umbilical con IP > p 95)
· Tipo III: aumento severo de resistencia placentaria sin signos de redistribución. (arteria umbilical con flujo diastólico ausente )
· Tipo IV: signos de redistribución hemodinámica (vasodilatación cerebral = arteria cerebral media con IP < p 5)
· Tipo V: alteración hemodinámica grave (arteria umbilical con flujo revertido y/o vena umbilical pulsátil y/o ductus venoso con flujo ausente o revertido)